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Sexo: (*) ---FemeninoMasculino
Fecha de nacimiento (*)
Edad actual
Años: (*) ---3456789101112131415161718
Meses: (*) ---123456789101112
Curso actual: (*) ---PlayGroupPrekinderKinderOtro
Lengua Materna: (*) ---ComprendeHablaLeeEscribe
Lengua de uso: (*) ---ComprendeHablaLeeEscribe
1. ¿El alumno/a tiene algún diagnóstico previo? Marque los que correspondan: (*) ---PediatríaKinesiologíaGenéticoPsicologíaPsiquiatríaPsicopedagogíaFonoaudiologíaNeurologíaTerapia ocupacionalOtroNo sé
a.
Tipo de Parto: (*) ---NormalInducidoFórcepsCesáreaNo sé
- b.
- c. Peso y talla al nacer
- d. Sobre Hospitalizaciones – vacunas y controles médicos
El niño/a ha sido Hospitalizado: ---SíNo
Si la respuesta es sí, indique
El niño/a mantiene sus controles periódicos de salud al día?: ---SíNoNo sé
El niño/a tiene sus vacunas al día?: ---SíNoNo sé
a. A qué edad el niño/a
b. Sobre control de esfínter / Actualmente el niño/a
Tiene control de orina diurno: ---SíNo
Tiene control de orina nocturno: ---SíNo
Tiene control de deposiciones diurno: ---SíNo
Tiene control de deposiciones nocturno: ---SíNo
c. En su actividad motora general el niño/a es: ---NormalActivoHiperactivoHipoactivo
d. En su tono muscular general el niño/a es: ---NormalHipertónicoHipotónico
e. En su motricidad gruesa el niño/a presenta
Estabilidad al caminar: ---SíNo
Caídas frecuentes: ---SíNo
Dominancia lateral: ---DerechaIzquierda
f. En relación a su motricidad fina el niño/a logra con sus manos
Garra: ---SíNo
Prensión: ---SíNo
Pinza: ---SíNo
Ensartar: ---SíNo
g. En relación con algunos signos cognitivos el niño/a
Reacciona a voces o caras familiares: ---SíNo
Manipula y explora objetos: ---SíNo
Demanda objetos y compañía: ---SíNo
Comprende prohibiciones: ---SíNo
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala: ---SíNo
Posee evidente descoordinación ojo-mano: ---SíNo
a. Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.): ---SíNo
b. En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos: ---SíNo
c. Presenta dolores frecuentes de cabeza: ---SíNo
d. Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceño): ---SíNo
e. Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas: ---SíNo
f. Presenta movimientos oculares “anormales”: ---SíNo
g. Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques): ---SíNo
h. Presenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, astigmatismo, u otro: ---SíNo
i. Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, voces, música, etc.): ---SíNo
j. Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares: ---SíNo
k. Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte: ---SíNo
l. Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido: ---SíNo
m. En ocasiones se tapa o golpea los oídos: ---SíNo
n. Presenta frecuentemente dolores de oídos: ---SíNo
ñ. La pronunciación oral es adecuada: ---SíNo
o. Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, hipoacusia u otra: ---SíNo
a. El niño se comunica preferentemente de forma / Indique sólo un aspecto: ---OralGestualMixtoOtro
b. Características del Lenguaje Expresivo del niño/a
1. Balbucea (oral o señas) emite sonidos: ---SíNo
2. Emite/produce frases: ---SíNo
3. Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas: ---SíNo
4. Relata experiencias: ---SíNo
5. Emite palabras/produce señas: ---SíNo
6. La emisión/pronunciación es clara: ---SíNo
c. Características del Lenguaje Comprensivo del niño/a
1. Indica objetos: ---SíNo
2. Indica personas: ---SíNo
3. Comprende conceptos abstractos: ---SíNo
4. Responde en forma coherente preguntas de la vida diaria: ---SíNo
5. Manifiesta pérdida del lenguaje oral(especifique edad y motivos): ---SíNo
d. Desarrollo Social del niño/a
1. Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural (*): ---SíNo
2. Se relaciona en forma colaborativa (*): ---SíNo
3. Explica razones de sus comportamiento y actitudes (*): ---SíNo
4. Respeta normas sociales (*): ---SíNo
5. Participa de actividades grupales (*): ---SíNo
6. Muestra sentido del humor (*): ---SíNo
7. Opta por trabajo individual (*): ---SíNo
8. Presenta Movimientos estereotipados (*): ---SíNo
9. Presenta lenguaje ecolálico (*): ---SíNo
10. Presenta Pataletas frecuentes (*): ---SíNo
11. Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas (*): ---SíNo
e. Ante los siguientes estímulos su reacción es
1. Luces (*): ---NaturalDesmesurada
2. Sonidos (*): ---NaturalDesmesurada
3. Personas extrañas (*): ---NaturalDesmesurada
- 1. Estado Actual
a. Vacunas al día (*): ---SíNo
b. Epilepsia (*): ---SíNo
b. Problemas cardiacos (*): ---SíNo
d. Paraplejia (*): ---SíNo
e. Pérdida auditiva (*): ---SíNo
f. Pérdida visual (*): ---SíNo
g. Problema bronco-respiratorio (*): ---SíNo
h. Enfermedad infecto-contagiosa (*): ---SíNo
i. Trastorno emocional (*): ---SíNo
j. Trastorno conductual (*): ---SíNo
- 2. Alimentación: indique la opción que más representa al niño/a
a. Para comer (*): ---Normal para comerMalo/a para comerBueno/a para comerOtro
b. El Peso del niño/a según su apreciación es (*): ---NormalBajo pesoCon obesidad
- 3. Sueño
a. El niño/a tiene un dormir (*): ---NormalTranquiloInquietoDespierta de mal humorDuerme soloDuerme acompañado
b. El niño/a sufre de (*): ---InsomnioPesadillaTemores nocturnosSonambulismoNinguno
c.
- 4. Humor/ comportamiento
a. El niño/a por lo general es (*): ---AlegreJuguetón/bromistaRisueño/aTristeSerio/aRebeldeApático/aViolento/a
- a. Personas con que viven los niños/as que son responsables de su cuidado 1.
2.
3.
4.
5.
Adjuntar a este formulario todos los informes relevantes que hayan emitido el/los especialista/as que hayan atendido al estudiante.
1.
Nota: Todos los datos contenidos en este documento son confidenciales, y serán exclusivos, para fines educativos de John John High School.
(*): Campo obligatorio
Δ